FRAGEBOGEN Wir bitten Sie, diesen Fragebogen so detailliert wie möglich auszufüllen. Vielen Dank! Angaben zur Ansprechperson / Angehörigen Name: Vorname: Anschrift mit PLZ: Telefon (Festnetz): Mobil: E-Mail: Angehörige: leben im gemeinsamen Haushalt kommen zu Besuch Angaben zur pflegebedürftigen Person Name: Vorname: Anschrift mit PLZ: Telefon (Festnetz): Mobil: E-Mail: Alter: Größe: Gewicht: Verhältnis zum Auftraggeber: Interessen / Hobbys: Angaben zum Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person Pflegegrad: keiner Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Einschränkung der Alltagskompetenz: Ja Nein Folgende Beschwerden / Erkrankungen liegen vor: Alzheimer Stoma (künstliche Harnableitung) Dekubitus (Druckgeschwür) Stoma (künstlicher Darmausgang) geistig behindert Schlaflosigkeit allergische Krankheiten Tumor Demenz Probleme mit der Speiseröhre rheumatische Krankheiten Bluthochdruck MS-Patient Diabetes Parkinson Lahmung Magen- Darm Erkrankungen Herz- Kreislauferkrankungen Bronchial- oder Lungenkrankheiten Zustand nach Schlaganfall Andere Beschwerden / Erkrankungen Ja Nein Falls ja, welche: Inkontinenz: nein Wechseln der Windeln Dauerkatheter Gehbehindert: nein mit Gehstock mit Gehhilfe im Rollstuhl bettlägerig voll Körperlicher Zustand: gut leidlich schlecht sehr schlecht Demenz: nein Desorientierung zur Zeit Desorientierung zur Person Desorientierung zum Ort Geistiger Zustand: klar teilnahmslos verwirrt agressiv Kommunikationsfähigkeit: vollständig erhalten eingeschränkt bezüglich: Sehen Hören Sprechen Verstehen Hörvermögen: ungestört eingeschränkt taub Hörgerät Sehvermögen: ungestört eingeschränkt Brille blind Sprachvermögen: ungestört eingeschränkt stumm Vorhandene Hilfsmittel: Rollator Rollstuhl Toilettenstuhl Badewannenlift Hebesitz Hebegurt Patientenlift Andere Pflegedienst Ist ein Pflegedienst beauftragt? Ja Nein Wenn ja, bitte die ausgeübten Tätigkeiten des Pflegedienstes beschreiben: Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Ja Nein Angaben zum Haushalt Haus Wohnung Stadt Wieviele Einwohner? Nächste größere Stadt: Dorf Wieviel km ist die nächste größere Stadt entfernt? Haustiere Wenn ja, welche? Beschreibung der für die Betreuungskraft vorgesehenen Unterkunft(Lage, Größe, Ausstattung des Zimmers): Ist in dem Haushalt ein Internet Zugang vorhanden? Ja Nein Ist in dem Haushalt ein Festnetz-Telefon vorhanden? Ja Nein Besonderheiten: Wohnen noch andere Personen im Haushalt? Ja Nein Falls ja, sollen diese hauswirtschaftlich mitversorgt werden? Ja Nein Arbeiten im Haushalt Kochen Bügeln Saubermachen Waschen Einkaufen Andere (bitte auflisten): Anfallende Pflichten der Betreuerin / des Betreuers (außer typische Haushaltstätigkeiten) Tägliche Hilfe beim: Waschen Ankleiden Nahrungsaufnahme leichte pflegerische Tätigkeiten Regelmäßige Nachteinsätze(z.B. Toilettengänge) Ja Nein Begleitung zu Kulturveranstaltungen Kino Konzerte Familienfeste Andere: Begleitung bei Arztbesuchen Sportliche Aktivitäten: regelmäßige Gymnastik Übungen Spaziergänge Andere: Andere Leistungen (bitte genau ausführen): Erwartungen an die Betreuungskraft Einsatzbeginn: Voraussichtliche Einsatzdauer: Voraussichtliche Arbeitszeit (Stunden/Tag): Alter: egal nicht egal gewünschtes Alter bitte angeben: Geschlecht: egal weiblich männlich Kräftige Person: egal ja, weil schwergewichtiger Patient Führerschein mit Fahrpraxis: ja, wichtig egal Nichtraucher: ja, wichtig egal Tierlieb: ja, wichtig egal
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Angaben zur Ansprechperson / Angehörigen Name: Vorname: Anschrift mit PLZ: Telefon (Festnetz): Mobil: E-Mail: Angehörige: leben im gemeinsamen Haushalt kommen zu Besuch
Angaben zur pflegebedürftigen Person Name: Vorname: Anschrift mit PLZ: Telefon (Festnetz): Mobil: E-Mail: Alter: Größe: Gewicht: Verhältnis zum Auftraggeber: Interessen / Hobbys:
Angaben zum Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person Pflegegrad: keiner Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Einschränkung der Alltagskompetenz: Ja Nein
Folgende Beschwerden / Erkrankungen liegen vor: Alzheimer Stoma (künstliche Harnableitung) Dekubitus (Druckgeschwür) Stoma (künstlicher Darmausgang) geistig behindert Schlaflosigkeit allergische Krankheiten Tumor Demenz Probleme mit der Speiseröhre rheumatische Krankheiten Bluthochdruck MS-Patient Diabetes Parkinson Lahmung Magen- Darm Erkrankungen Herz- Kreislauferkrankungen Bronchial- oder Lungenkrankheiten Zustand nach Schlaganfall
Andere Beschwerden / Erkrankungen Ja Nein Falls ja, welche:
Inkontinenz: nein Wechseln der Windeln Dauerkatheter
Gehbehindert: nein mit Gehstock mit Gehhilfe im Rollstuhl bettlägerig voll
Körperlicher Zustand: gut leidlich schlecht sehr schlecht
Demenz: nein Desorientierung zur Zeit Desorientierung zur Person Desorientierung zum Ort
Geistiger Zustand: klar teilnahmslos verwirrt agressiv
Kommunikationsfähigkeit: vollständig erhalten eingeschränkt bezüglich: Sehen Hören Sprechen Verstehen
Hörvermögen: ungestört eingeschränkt taub Hörgerät
Sehvermögen: ungestört eingeschränkt Brille blind
Sprachvermögen: ungestört eingeschränkt stumm
Vorhandene Hilfsmittel: Rollator Rollstuhl Toilettenstuhl Badewannenlift Hebesitz Hebegurt Patientenlift Andere
Pflegedienst Ist ein Pflegedienst beauftragt? Ja Nein Wenn ja, bitte die ausgeübten Tätigkeiten des Pflegedienstes beschreiben: Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Ja Nein
Angaben zum Haushalt Haus Wohnung Stadt Wieviele Einwohner? Nächste größere Stadt: Dorf Wieviel km ist die nächste größere Stadt entfernt? Haustiere Wenn ja, welche? Beschreibung der für die Betreuungskraft vorgesehenen Unterkunft(Lage, Größe, Ausstattung des Zimmers): Ist in dem Haushalt ein Internet Zugang vorhanden? Ja Nein Ist in dem Haushalt ein Festnetz-Telefon vorhanden? Ja Nein
Besonderheiten: Wohnen noch andere Personen im Haushalt? Ja Nein Falls ja, sollen diese hauswirtschaftlich mitversorgt werden? Ja Nein
Arbeiten im Haushalt Kochen Bügeln Saubermachen Waschen Einkaufen Andere (bitte auflisten):
Anfallende Pflichten der Betreuerin / des Betreuers (außer typische Haushaltstätigkeiten) Tägliche Hilfe beim: Waschen Ankleiden Nahrungsaufnahme leichte pflegerische Tätigkeiten Regelmäßige Nachteinsätze(z.B. Toilettengänge) Ja Nein Begleitung zu Kulturveranstaltungen Kino Konzerte Familienfeste Andere: Begleitung bei Arztbesuchen Sportliche Aktivitäten: regelmäßige Gymnastik Übungen Spaziergänge Andere: Andere Leistungen (bitte genau ausführen):